王順民

文化大學社會福利系教授

晴天社會福利協會理事長

台灣陪產員發展協會理事長

 

黃明發

文化大學社會福利研究所研究生

晴天社會福利協會顧問

台灣陪產員發展協會顧問

  根據世界衛生組織（World Health Organization，簡稱為WHO）的定義，65歲以上老年人口比率超過人口7%的國家稱為高齡化社會（aging society）、達14%稱為高齡社會（aged society）、達20%稱之為超高齡社會（hyper-aged society），依此界定，台灣地區2011年老年人口已達10.8%，除了繼續朝向高齡社會（aged society）的方向前進外，推估到2056年時就可能會增加至37.5%，甚至於使得台灣迅速成為全球最老的國家。因此，老年人口的照護議題已不再只是老年個人抑或是家庭的照護問題，而是整個社會、國家、全世界都需要加以正視的一項客觀事實（holistic social fact）。

  依照此一人口老化及其高齡社會的思維，表現出來諸如「在家老化」（aging in family）、「在地老化」（aging in place）以及「機構老化」（aging in institution）的建制作為，就有它進一步探討之必要，這是因為：一方面在家性質的老化型態，確是比較吻合人性需求的可近性與可及性，但是，提供到宅式服務的長期照護團隊，要如何藉由照護管理（care management）的機制設計，以確保服務使用者的較佳利益？此點則是需要去檢視一下當前台灣地區居家照護服務所潛藏的運作失靈情形；至於，在地性質的日間照護或日間托顧，則可能會因為限縮在範疇經濟的市場規模，以致於需要進一步釐清未來日間照護服務的生存利基條件；最後，無論是社政主責單位的安養機構、長期照顧機構抑或是衛生主責單位的護理之家，多少會因為集體化的安置情形，導致標籤化的烙印效果，因而需要更多的前置作業。因此，面臨快速人口老化及其所衍生出來的照護需求，使得機構老化式的養護與照護，勢必成為無法避免的可能選項之一。

 

表1：長期照護類型的對照一覽表

類型內涵	「居家式」	「社區式」	「機構式」
類型內涵	「居家式」	「社區式」	「機構式」
老化場域	在家老化之居家照護	在地老化之社區照護	安置老化之機構照護
屬性特徵	支持性與補充性 非正式、私領域	補充性與保護性 正式、公共領域	保護性與替代性 正式、公共領域
提供內容	居家照護與居家服務等	日間照護與日間托顧等	安養、養護、護理等
面臨危機	1.家庭結構之脆  弱化 2.外籍看護的定位問題 3.照護管理的建制工程	1.社區位置的需求落差 2.機構大小的資源落差 3.範疇經濟的市場規模	1.標籤烙印的刻板印象 2.市場力量與管制力量的拉扯關係

本研究整理。

 

  事實上，從巨視觀點來檢視當代台灣的社會變遷，隨著醫療、科技的進步，加上國人平均壽命不斷延長、家庭結構與型態的蛻變以及非典型的婚姻和生育模式，指陳出來：高齡與少子女化之『人口海嘯』所產生的相互影響，已經是使得台灣地區產生不可逃避的人口危機，總括而言，在新生以及死亡這兩端人數不斷地拉近差距的情況下，一方面導致台灣老年人口和失能人口比率的攀升，以致於讓有照護需求的使用者相對地有所增加；而少子女的家庭結構改變及其所可以增加的照護能量，則是突顯了關於護理之家組織型態的快速發展，已經成為一項可預期的發展後果（intended consequences）。對此，1991年所頒布的護理人員法，成為護理之家成為設立的法源依據，並且在1998年的長期照護三年計劃裡，政府大量輔導護理機構的設置，除了是讓護理之家的數量在短時間內得以迅速成長外，對於偏向於市場競爭而來的經營管理危機，亦成為重要的考察指標之一。

 

表2：2006-2011年6月護理之家機構數統計

單位：家、年增率%

機構 數年度	全國			新北市
	合計	公立	私立	合計	公立	私立
2006年	310	55	255	--	--	--
2007年	324	54	270	24	8	26
2008年	347	54	293	38	8	30
2009年	367	53	314	46	2	44
2010年	390	55	335	51	2	49

資料來源：研究者整理自衛生署與內政部統計處。（資料截至2010年底）

 

對此，關於長期照顧機構管理約制的若干芻議包括有：

 

（一）規範護理之家的角色定位：

  根據護理之家的設置標準，每開設5床需配置1名照顧服務員；不過，倘若是依照老人福利機構的設置標準，那麼，現行小型的老人福利機構，日間每照顧每8人應置1人，未滿8人者，以8人計，而夜間每照顧25人則是應置1人，未滿25人者，要以25人計，以此觀之，倘若是根據相關的法規規定，護理之家照顧服務員的人力需求是要高出很多。

  只是，按照勞委會現行所規定的：老人養護中心可申請的外勞人數是每3床可申請1名外勞；而護理之家則每5床可申請一名外勞，如此一來，生理與自理能力不佳的護家住民，在人力比率的配置部份，明顯地相對不合理，對此，狀況不優的護理之家，理應是要比照小型老人福利機構，規範每3床可申請1名外勞，藉以捍衛護家住民的相關權益。

 

（二）正視護理之家的人力資本：

  目前國內雖然有很多的大專校院設置有與老人服務相關的科系，但是，這些的學生畢業之後，往往不是走入基層以成為第一線的照顧服務員，因此，各縣市政府只能退而求其次地自行辦理照顧服務員訓練班，然而，即使有其學科加上術科而來的培育養成訓練，但是，該項偏屬於結業證書性質的育才型態，多少無法與較好的照護品質劃上等號，因此，關乎到長照人力資本的生養訓育，是有它進一步向下延展的必要性，也就是說，教育主關機關可以思否要如何鼓勵高中職校，專門辦理照顧服務員的相關科別，藉此讓基層的照護人力更加活化；連帶地，當衛生主管機關提撥經費以作為醫院提高護理人員收入所得之用時，那麼，是否也可從公益彩券盈餘基金裡，提撥一定的比率給長照機構，並以專款、專職、專責、專人和專用的經費運作原則，以強化長照機構之照護品質的專業性。

 

（三）明定護理管理的法定之責：

  現行只要是機構（包括所有的護家或養護中心）裡的外籍勞工沒有被遣送回國，一律不得再遞補外勞，並且對於新的申請名額，還要進行為期二年的比率管制，就此而言，該種將外勞逃跑責任全部由長照機構主責的認知界定，明顯不合常理，畢竟，相形之下的家庭監護工，逃跑遞補的相關規定則是外國人於聘僱許可有效期間內因不可歸責於雇主之原因離境或死亡者，雇主得向中央主管機關申請遞補，至於，遞補之聘僱許可期間，以補足原聘僱許可期間為限，而原聘僱許可期間不足六個月者，亦是不得遞補，以此觀之，在家老化與機構老化兩者之人力運用的伸縮彈性，分殊待遇的落差，顯然是頗大，對此，是否得比照家庭監護工逃跑遞補規定，超過6個月即可遞補？是否應該要取消逃跑率管制？以及否要開放雇主自由轉換等，在在有它回應於從政府公部門、長照機構民間部門、合法雇主以及非法雇主而來之責任分擔的歸屬探究。

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