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從個案管理觀點來檢視家庭照顧服務體系的建置性問題

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關鍵字：家庭照顧服務體系、個案管理、愛的勞務

一、前言
基本上，當人群服務（human service）工作逐步邁向專業化以及建置化的目標前進之際，所謂的證照制度就有它回應到個案管理（case management）的根本提問，誠然，個案管理意指的是一組專業團隊為一群人提供一系列的服務，就此而言，所謂跨技巧、跨領域、跨專業、跨部門以及跨 層級的服務體系，自然還是要回歸到服務使用者的最佳利益（the best interest）身上，特別是訴諸於『解一案到底』而來之『在一處求助、僅一次陳述、獲一致答案、得一體照顧、同一段相伴、助一生守候』的關懷旨趣。

  事實上，架接在生態環境、問題界定、需求評估、資源整合、處遇計劃、服務輸送、追蹤輔導以及績效管理的標準化服務流程，要將人群服務工作做得『對』（是非 不易分辨）以及做得『好』（成效難以評估），本身便是一項極為艱困的挑戰工作，因而，晚近各個與人群服務工作相關聯的組織團體，無不思謀如何得以朝著專業 化的方向挺進，這當中的證照建制化成為了重要的關注議題，誠然，聚焦在人力資本而來的專業內涵，包括有學歷文憑（degree）、結業證書 （certificate）以及專業證照（license）三種不同的建制型態，這三者理應是環環相扣彼此牽動的，比如藉由制度性養成的學校教育，在除了 取得資格確認與身份排除的消極意義外，如何使其專業知能得以架接在證照化的專業認證，這一點是有它專業性轉銜以及制度性鑲嵌的積極作用；至於，在職進修的 知能研習，更是指涉出來終身學習之繼續教育的必要，從而牽引出更多突破困境與創新服務的可能性。

  底下，我們將扣緊捍衛家庭得以穩健運作的照顧模式，藉以思索含蓋「家人－家事－家庭」之家庭照顧服務體系的網絡建構以及包括證照化在內之建置性工程要如何可能的思考命題。

 

二、當前台灣地區家庭照顧服務體系的發展概況
及其相關的命題思考
回應於快速社會變遷所衍生出來的各項人身需求，這使得用來滿足以在家生活型態為主而來的各種服務項目，不僅大量湧現，更是隱含著範疇經濟而來的市場規模和 商機誘因，僅就人口老化而來的長期照護為例（long-term care），台灣地區的失能人口截至2008年底為止高達104萬人，這其中輕度失能者共38萬人，占失能人口的36.6％、中度失能者占失能人口的 34.07％以及重度失能者占失能人口的18.11％（內政部統計處，2009），均顯現出長照需求的迫切性，只是，擺盪在商品化的消費服務以及去商品的 公共照顧，那麼，關於服務使用者（特別是經濟弱勢者）的個別性需求及其及集體性手段之間的必要串聯，突顯出來某種社會企業（social entrepreneurship）的發展趨勢，事實上，非營利部門採借類似商業方式（諸如向受益人收費、販賣商品或代理產品、對外營業、收取入場費與會 員費、將資源回收物轉賣、向第三者收費、直接經營事業或是辦理與任務相關的各種方案等）來募集資金所形成的「社會企業」，隱含著諸如財源穩定經費自主、積 極回應社會需求、實踐組織使命以及推動公民參與等等的多重性目標。

表1：2008年台灣地區失能人口統計

	總計	男性	女性
合計	1,040,585	599,664	440,921
極重度	117,033	60,309	56,724
重度	188,536	105,436	83,099
中度	354,579	207,082	147,497
輕度	380,438	226,837	153,601

資料來源：內政部統計處，2009。

  以近年來大力推動社區照顧福利系統的台灣社區照顧協會為例，便是積極地試圖勾勒出來關於家庭照顧服務的願景藍圖，這其中包括有保母支持系統、自治幼兒園、 兒童課後照顧、兒少暨家庭支持系統以及居家服務系統，各自相關的服務內容為家事管理服務（清潔打掃、 收納整理等）、居家陪伴服務（洗衣收納、膳食服務、 叮嚀服藥、陪診或取藥、購物買菜、生活協助）、居家照顧服務（膳食洗衣、個人清潔、簡易護理、就醫服務、閱讀書報、文書處理、情緒支持）、保母托育服務 （在宅保母、到府保母、坐月子保母）、兒童課後服務（生活照顧、課業輔導、認輔協助）、心理衛生諮商輔導（個案管理、成長團體、法律諮詢、親職講座、家庭 訪視、資源轉介）以及婦女就業（經濟扶助、資源連結、職業適應、諮詢服務、情緒支持、法律協助）。（資料來源：台灣社區照顧協會網站，2010）

  對此，我們試著進一步聚焦在「家庭照顧服務體系」（family-centered caring services system，簡稱FCCSS）的關懷旨趣上，藉此延伸出來更為廣裘與深邃的探究問題，事實上，扣緊生命周期（life cycle）、生命事件（life event）以及生命歷程（life course）等等的概念內涵，點明出來建構所謂「家庭照顧服務體系」（FCCSS）的社會工程，將會是一項頗為棘手的處理難題，這是因為「家庭」一詞綜 融『風險別』（低度、中度、高度）、『對象別』（嬰幼兒、兒童、身心障礙者、患病者、老人等）、『年齡別』（涵蓋各個年齡組）、『人數別』（1人、2人、 3人以上）、『需求別』（家事管理服務、居家照顧服務、保母托育服務、課後照顧服務、心衛輔導服務、就業促進服務等）、『失能別』（輕度、中度、重度、極 重度）、『勞務別』（初級、次級、高級）、『項目別』（安全層面、生活層面、心理層面、法律層面等）、權利關係別（購買服務、公共照顧）、『計費標準 別』（單項、兩項、多項）、『專業領域別』（社工、心理、法律、勞動、教育等）、『權責層級別』（中央政府、地方政府）以及『屬性層次別』（公部門、民間 部門），這也使得如何將「家庭照顧服務體系」擺放在從「中心平台－運作機制－照顧服務－網絡體系－生態環境」的論述架構上，便成為家庭是否能夠穩健運作的 關鍵所在，不過，若干提問卻是必須要優先面對的，這其中包括有：

  1.針對所謂「家庭照顧服務體系」的『家庭』，諸如組成、結構、功能、內含、型態等等的操作性概念，是否有其重新界定的必要？特別是一套相應於不同生態環 境、問題需求、資源整合、支持系統而來之多樣性的家庭政策（diverse family policy），要如何落實以成為不同機制設計的服務輸送模式？

  2.針對『家庭』所設計提供的相關服務，要如何能夠兼具單點式的個體福利、套餐式的集體福利以及全餐式之整體福利的分殊性和共通性？

  3.各項照顧家庭的服務項目，要如何從「點」、「線」到「面」，以貫通成為一種縝密性的輸送網絡？

  4.如何定位家庭照顧服務？究竟是喘息補充性、安全保護性、人力替代性抑或是殘補選擇式、制度普及式，是否要有它服務對象別、危險需求別以及負荷能力別而來的殊異考量？

  5.「家庭照顧服務體系」的有效建構與穩健運作，要如何在照顧服務產業（caring  service industry）的張力底下，以謀求一個關於商機誘因、購買能力以及公民權益的平衡點？

6.落實在工具性的技術層次，那麼，諸如契約關係、計價標準、補貼原則、需求評估、內容項目、在職訓練、督導管理、績效責信以及服務標準化流程等，在在都有它還原回到私生活、私密性以私領域而來的透明化個案管理議題？

  7.照顧服務體系的團隊成員如何針對彼此間之主從關係、權責關係、利害關係等等的結構環境，以進行必要的廓清，這也是推動個案管理的工程所在，特別是如何 針對這樣一群非典型勞動族群的就業歷程（性別區隔、意願動機、職業訓練、資格認證、技能檢定、工作環境、勞動特質、職場適應、就業困境、薪資待遇、福利水 準、生命詮釋）及其相與關聯的制度性保障，進行應該要有的建制化工程？

  8.最後，家庭照顧服務體系的團隊成員社群（home service agent community），要如何從「一級勞務屬性」的保母與居服員、「二級勞務屬性」的復健師與社工師到「三級勞務屬性」的心理師與醫師，藉以串聯成為更多 加值服務的「六級勞務服務產業」。

  准此，回應於「家庭照顧服務體系」的關懷旨趣，那麼，像是“誰會留在家裡或被迫在家裡被照顧？”、“會被誰照顧？”、“可以在家裡被照顧多久？”、“照顧者有能力照顧多久？”以及“相關的配套措施如何有效地設置因應家庭羸弱性而來的停損點？”

  總之，對於華人社會來說，作為安身立命之所在的『家庭』，其意義性是格外重要的，因此，回應於內、外部以及主、客觀力量不斷對於『家庭』運作的可能戕害， 那麼，「家庭照顧服務體系」的建構與推動，是有它作為文明化的表徵意義，特別是高齡少子化、婦女勞動參與率、殘障老年化以及罹病風險化等等特定事故而來的 衝擊影響，直接點明了「問題個人vs.個人問題」之於「家庭照顧vs.照顧家庭」，是有它嚴肅提問的必要！

 

三、關於家庭照顧服務體系的專業團隊的建置性問題
誠然，「家庭照顧服務體系」的推動是一種跨領域、跨專業、跨部門以及跨層級的運作機制，但是，直接攸關到家庭照顧服務體系能否良善運作的癥結所在，運作團 隊的專業組成以及成員本身的專業能力，便有它回應於專業證照的根本提問，事實上，理想中所建構出來的「家庭照顧服務體系」理應是要結合社會工作員、醫護人 員、保母人員、物業管理服務人員（病媒防治業專業技術人員、勞工安全衛生管理人員、廢水處理專責人員、廢棄物處理技術員、毒性化學物質專業技術管理人員、 外牆清洗人員、吊籠操作人員等）、居家陪伴人員、照顧服務員、就業服務員、生活輔導員、心理諮商人員等等的團隊成員， 這多少也指陳出來不同知能領域的從業人員，在各自邁向建置化目標挺進之際，著實要面對的是難易不一的證照專業化要求，底下，我們初步歸納出來包括保母、照 顧服務員、家事管理員、社工師、復健師、護理師以及醫師等相關成員的資格確認和證照取得。

表2：「家庭照顧服務體系」團隊成員證照資格一覽表

類別	考照資格的取得及其相關規範
保母 （丙級 技術士）	1.年滿20歲之本國國民。 2.符合下列條件之一者： (A或B擇一) A.完成國民義務教育(民國45年以前出生或民國59年以前取得國民小學畢業證書者；民國46年以後出生或民國60年以後取得國民中學畢業證書者)，並持有下列證明之一者： 民國93年以前接受各級社政主管機關或其認可之單位所辦理累計時數至少80小時托育相關訓練合格，且取得結業證書者。 民國93年以前依據「兒童福利專業人員訓練實施方案」取得之甲、乙、丙類訓練證書者。 民國94年以後修畢「兒童及少年福利機構專業人員訓練核心課程」之保母、教保或保育課程，並領有主管機關發給之證明書者。 該課程須依兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法第十九條規定報經主管機關核准後始得辦理，且課程辦理完竣始得發給證明書。 其他領有教育主管機關核定之幼教相關訓練或進修班結業證書者；該項訓練或進修，學分數應不得少於20學分或時數不得少於360小時。 B.高級中學以上學校幼兒保育、家政、護理相關科畢業。 a.學前及其他教育學類：家庭教育與諮商、人類發展與家庭、家政、家政教育、幼兒教育、兒童發展與家庭教育、幼兒與家庭教育、特殊(兒童)教育、家庭教育、幼兒教育師資、幼稚教育師資等所系科。 b.公共衛生營養及護理學類：公共衛生、食品營養(科學)、食品營養與保健生技、食品暨保健營 養、保健營養(生技)、營養保健科、營養與保健科技、營養(科學)、醫學營養、營養醫學、食品衛生、 營養、護理、臨床護理、社區護理、中西(醫)結合 護理、護理助產、助產(特)、護理助產合訓、早期 療育(與照護)、健康照護(科學)、醫務健康照護管 理、醫護管理、護理管理、護理技術、健康照護(管理)、臨床暨社區護理等所系科。 c.兒童保育學類：(嬰)幼兒保育(技術)、兒童發展、兒童與家庭、家庭研究與兒童發展、(青少年)兒童 福利、兒童福利、幼兒保育、兒童保育等所系科。 d.社會工作學類：(社會政策與)社會工作、社會行政與社會工作、醫學社會(學)與社會工作、社會福 利、社會福祉與服務管理、社會工作、社會工作 與福利行政、社會科學等所系科。 e.生活應用科學學類：生活應用與保健、生活(應用)科學、家政、農村家政、農村家事、綜合家政、 漁村家事等所系科。
照顧 服務員 （丙級 技術士）	只要是年滿16歲、國小以上畢業的本國人，或領有工作證之外籍人士，自身健康狀況良好，無不良嗜好及傳染病者，都可以參加照顧服務員90小時訓練課程，包括核心課程50小時、實習課程40小時，通過檢定才能取得結業證書。 凡是年滿20歲，取得下列結業證明文件之一，就有報考資格： 一、具備92年2月13日前取得的居家服務員、病患服務員、照 顧服務員職前訓練結業證明，或92年2月14日以後取得的 照顧服務員結業證明書； 二、具備高中職以上家政、護理相關科系畢業證書。
家事 管理員 （結業證書）	年滿20歲以上、55歲以下、國民小學以上畢業者，男女不拘。 培訓課程時數約320~400小時。
社會 工作 師	公立或立案之私立專科以上學校或經教育部承認之國外專科以上學校社會工作科、系、組、所畢業，領有畢業證書者。 自民國101年起，應考資格如下： 公立或立案之私立專科以上學校或經教育部承認之國外專科以上學校社會工作或社會工作相當科、系、組、所畢業，領有畢業證書 者，曾修習社會工作(福利)實習或實習工作至少2次400小時以上，及下列5領域各學科，每1學科至多採計3學分，合計15科45學分以上，有證明文件 者： 一、社會工作概論領域課程：包括社會工作概論、社會福利概論或社會工作倫理等2學科。 二、社會工作直接服務方法領域課程：包括社會個案工作、社會團體工作、社區社會工作或社區組織與社會發展等3學科。 三、人類行為與社會環境領域課程：包括人類行為與社會環境、社會學、心理學、社會心理學等4學科。 四、社會政策立法與行政管理領域課程：包括社會政策與社會立法、社會福利行政、方案設計與評估、社會工作管理或非營利組織管理等4學科。 五、社會工作研究法領域課程：包括社會工作研究法或社會研究法、社會統計等2學科。 前項所稱社會工作或相當社會工作科、系、組、所係指其所開設之必修課程符合前項規定，且經考選部審議通過並公告者。
心理師	公立或立案之私立大學、獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學、獨立學院臨床心理所、系、組或相關心理研究所主修臨床心理，並經實習至少一年成績及格，得有碩士以上學位者，得應臨床心理師考試。 公立或立案之私立大學、獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學、獨立學院諮商心理所、系、組或相關心理研究所主修諮商心理，並經實習至少一年成績及格，得有碩士以上學位者，得應諮商心理師考試。 ＊心理師應先於中央主管機關指定之機構執業，接受二年以上臨床實務訓練。 具有下列資格之一，經中央主管機關審查合格者，得應臨床心理師特種考試： 一、本法公布施行前，曾在醫療 機構從事臨床心理業務滿二年， 並具專科以上學校畢業資格。 二、本法公布施行前，曾在醫療 機構從事臨床心理業務滿一年， 並具大學、獨立學院相關心理所、系、組碩士以上學位。 具有下列資格之一，經中央主管機關審查合格者，得應諮商心   理師特種考試： 一、本法公布施行前，曾在醫療機構、大專院校之輔導或諮商中 心、社區性心理衛生中心從事諮商心理業務滿二年，並具大 學、獨立學院以上學校畢業資格。 二、本法公布施行前，曾在醫療機構、大專院校之輔導或諮商中 心、社區性心理衛生中心從事諮商心理業務滿一年，並具大 學、獨立學院相關心理、諮商、輔導所、系、組碩士以上學 位。 三、本法公布施行前，曾在政府立案有心理諮商或心理輔導業務   之機構，從事諮商心理業務三年，並具大學、獨立學院以上 上學校畢業資格。 ＊心理師應先於中央主管機關指定之機構執業，接受二年以上臨床實務訓練。
護理師	公立或立案之私立專科以上學校或經教育部承認之國外專科以上學校護理、護理助產、助產科、系畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書者。
復健師	一、「物理治療師」應考資格為：公立或立案之私立專科以上學校或經教育部承認之國外大學以上學校物理治療學、復健醫學系物理治療組等科、系、組畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書者。 二、「職能治療師」應考資格為：公立或立案之私立專科以上學校或經教育部承認之國外大學以上學校職能治療學、復健醫學系職能治療組等科、系、組畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書者。
醫師	公立或立案之私立大學、獨立學院或符合教育部採認規定之國外 大學、獨立學院醫學系、科畢業，並經實習期滿成績及格，領有 畢業證書者。 一、八十四學年度以前入學之私立獨立學院七年制中醫學系畢業，經修習醫學必要課程及實習期滿成績及格，得有證明文件，且經中醫師考試及格，領有中醫師證書者。 二、中醫學系選醫學系雙主修畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，且經中醫師考試及格，領有中醫師證書者。 前項第二款中醫學系選醫學系雙主修，除九十一學年度以前入學 者外，其人數連同醫學系人數，不得超過教育部核定該校醫學生 得招收人數。

本研究整理。

  首先，不同證照的考照資格規定，亦隱含著不同層次的專業知能，至於，專業知能的界定則是可以鎖定教育程度、年齡大小、知能養成以及技術層級，以分成一般性 勞務以及進階性勞務的證照加值，事實上，該項考照資格門檻的難易性，也是跟接踵而來的薪資水準、福利待遇、教育訓練和職涯規劃鑲嵌在一起，就此而言，如何 擘劃出良善的工作保障機制，這理當是推動「家庭照顧服務體系」的課題之一。

  其次，「家庭照顧服務體系」背後所可能形塑出來的照顧產業模態，亦有其關乎到營利與福利之間的根本性差異，也就是說，兩者之間不單單只是一字之別，而是隱含著如何梳出來進一步檢視「中心平台－運作機制－照顧服務－網絡體系－生態環境」所可能隱含的結構性落差！

  最後，即使「家庭照顧服務體系」是可行而且可以有效推動的，但是，如何讓『在家生活』（in-house life）、『在地生活』（in-place life）以及『機構生活』（in-institute life）彼此串聯成為一種階段銜接與相互支持的服務體系，在在點明了「家庭照顧服務體系」的建構與運作，是需要更大格局的視野胸襟！
圖1：「家庭照顧服務體系」示意圖

 

四、代結論：「家庭」的羸弱、消失、重建及其策進照顧措施？
誠然，伴隨著變遷社會而來的是「家庭」本身之量變（規模急遽縮小）與質變（內涵深邃複雜）的演進態勢，就此而言，當「家庭」還是一項相當重要的運作支柱 時，如何不讓「家庭」毀於一旦以及避免家人親友過於操勞乃甚於身心俱疲，對此，「家庭照顧服務體系」（FCCSS）的構思，這的確是需要被正視看待的；連 帶地，慣常的論述邏輯不是將社會安全保障的運作機制擺放在具有對價能力的個人身上，便是直指國家公權力要如何具實地提供基本的公共照顧，顯然，相較於「個 人」（「個人照顧服務體系」）以及「國家」（「社區照顧服務體系」）而來的另類選擇，那麼，關於「家庭」的羸弱性（vulnerability）及其家庭 負荷所可能衍生出來到衝擊影響，「家庭照顧服務體系」的舖陳，更是需要劍及履及的積極性作為！

  就此而言，在策進措施的運作上，組合式的居家照顧服務（home-care services），倒不失為是一項漸進的可行方式，對此，諸如單純保母的托育服務或家事管理、坐月子加上家事管理抑或是保母與坐月子再加上家事管理等 等，這對於有家事服務（housekeeping services）需求的家庭來說，含蓋坐月子服務、保母服務、家事整理、居家陪伴以及居家照顧之「家庭照顧服務體系」的適時填補，至少，暫時可以免於無 後顧之憂！

表3：「家庭照顧服務體系」團隊成員對照一覽表

比較界面	保母	保育員	家管員	照服員	社工師	復健師	護理師	醫師
服務範疇	保母托育服 務	課後照顧服 務	家事管理服務	居家照顧服務	居家照顧服務	居家照顧服務	居家照顧服務	居家照顧服務
權責機關	內政部勞委會	內政部	內政部勞委會	內政部勞委會	內政部	衛生署	衛生署	衛生署
勞務層級	初級照 顧	初 級 照 顧	初 級 照 顧	初 級 照 顧	中 級 照 顧	中 級 照 護	中 級 照 護	高 級 照 護
屬性特質	補充性	補充性	補充性	補充性	替代性	替代性	替代性	替代性
教育程度	低	低	低	低	中	中	中	高
證照專業	低	低	低	低	中	中	中	高
服務頻率	定期密集	定期密集	定期密集	定期密集	不定期	定期	定期	定期
可近程度	高	高	高	高	中	中	低	低
薪資待遇	低	低	低	低	中	中	中	高
收費水準	含托嬰保母、到宅保母與坐月子保母，並有全日、日托、半日、臨托	分社區互助與課後安親兩種NPO、PO類型	周一至周五，每日4小時，2000元起	周一至周五，每日4小時，2000元起	--	--	--	--

本研究整理。

   總之，當我們將照顧之重責大任由家庭及其家人（主要照顧者）一肩挑起之際，斷然忽略了『家庭會傷人』的可能疑慮，就此而言，如何不讓照顧而來的身心負荷， 如同千斤萬擔般地成為壓垮駱駝的最後一根稻草，那麼，該項偏重在愛的勞務性質的「家庭照顧服務體系」，更要有它鑲嵌在「家庭生計促進體系」以及「家庭健康 維護體系」上的綜融性考量！