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2011-10-24
關鍵字：長期照護、人口海嘯、社會安全
王順民（中國文化大學社會福利系教授）
黃明發（中國文化大學社會福利研究所碩士班研究生）
一、前言
邇來，隨著總統選戰的加溫，這使得不同特定議題的政策性思辨，亦已逐漸地浮上檯面，對此，攸關到長期照護（long-term care）的公共論述，是有它嚴肅以對的必要，特別是對照於長照機構如雨後春筍般的到處設置及其所隱含的結構性意義。
表1：我國近年長期照顧及安養機構概況
|
年度別 |
機構數：所 |
可供進住數：人 |
實際進住數：人 |
使用率：％ |
|
2007年底 |
1,016 |
51,765 |
37,128 |
71.72 |
|
2008年底 |
1,056 |
54,364 |
38,735 |
71.52 |
|
2009年底 |
1,080 |
55,757 |
40,617 |
72.85 |
|
2010年6月底 長期照顧機構 長期照護型機構 養護型機構 安養機構 社區安養堂 老人公寓 |
1,089 1,032 52 980 43 9 5 |
56,514 46,028 2,806 43,222 9,296 344 846 |
41,326 34,530 1,799 32,731 6,386 53 357 |
73.13 75.02 64.11 75.73 68.70 15.41 42.20 |
資料來源：內政統計資訊服務網。（搜尋日期，2011.10.10）
二、國內推動長期照護的時空條件論述
誠然，根據世界衛生組織（World Health Organization，簡稱為WHO）的定義，65歲以上老年人口比率超過人口7%的國家，稱之為高齡化社會（aging society），依此界定，2010年台灣地區10.7%的老年人口，除了是繼續朝向高齡社會（aged society）的方向挺進外，推估到2056年之際就可能會增加為37.5%，甚至於一舉讓台灣迅速地成為全球最老的國家，就此而言，關於老年人口的照顧或照護議題已經不再只是老年個人抑或是家庭的照顧難題，而是整個社會、國家、全世界都需要加以正視的一項客觀事實（holistic social fact）；連帶地，相迎人口老化及其風險管理的發展趨勢，要如何從規範層次到工具層面以及從戰略層面到戰術層面等等的綜融角度，藉以探究一套完善的長期照護體系（long-term care system），這會是企圖逐鹿中原的朝野各黨責無旁貸的政治工程。
表2：台灣人口結構推估
|
年度別 |
65歲以上人口 |
65-74歲人口 |
75歲以上人口 |
|||
|
人數： 萬人 |
占總人口：％ |
人數： 萬人 |
占65歲以上人口：％ |
人數： 萬人 |
占65歲以上人口：％ |
|
|
2008年 |
239.7 |
10.4 |
136.5 |
57.0 |
103.2 |
43.1 |
|
2018年 |
348.0 |
14.7 |
202.8 |
58.3 |
145.2 |
41.7 |
|
2028年 |
536.1 |
22.5 |
314.7 |
58.7 |
221.5 |
41.3 |
|
2056年 |
761.6 |
37.5 |
306.9 |
40.3 |
454.7 |
59.7 |
資料來源：行政院經濟建設委員會（2006）。《中華民國臺灣95年至140年人口推計》。
順著此一人口老化及其高齡社會的思維邏輯，指陳出來包括在家老化（aging in family）、在地老化（aging in place）以及機構老化（aging in institution）的運作型態，就有它回應於特定時空脈絡而來的論述意義，這是因為：一方面，在家性質的老化型態，的確比較吻合可近性與可及性的人性需求，但是，提供到宅式服務的長期照顧團隊，要如何藉由照顧管理（care management）的機制設計，藉以確保服務使用者的較佳利益，這一點亦需去檢視當前台灣地區居家照顧服務所潛藏的運作失靈情形；至於，在地性質的日間照護或日間托顧，則可能會因為限縮在範疇經濟的市場規模，以致於需要進一步廓清未來日間照護服務的生存利基條件；最後，無論是社政主責單位的安養機構、長期照顧機構抑或是衛生主責單位的護理之家，多少會因為集體式的安置型態，而增添標籤化的烙印效果，以致於需要更多建置化的準備工程。准此，面臨快速的人口老化及其所衍生出來的照顧與照護需求，這使得各項可能的選項與出路，都有進行相關評估規劃的必要和迫切。
至於，從巨視觀點來檢視當代台灣的社會變遷，那麼，隨著醫療、科技的進步，再加上國人平均壽命不斷的延長、家庭結構與型態的蛻變以及非典型的婚姻和生育模式，指陳出來的是高齡與少子女之互為拉扯所產生的牽動影響，已然是預伏了台灣地區所不可迴避的人口海嘯危機，概要地來說，在新生以及死亡這兩者人數不斷地拉近差距的情況下，一方面導致了台灣老年人口和失能人口比率的攀升，以致於讓有照護需求的使用者相對地有所增加；至於，少子女的家庭結構及其所可以增生的照護能量，則是突顯了關於長照機構的快速發展，實乃是一項預期之中的發展後果（intended consequences）；連帶地，關於長照機構的大量設置及其偏向於市場競爭而來的經營管理，亦成為政府重要的治理課題。
三、長期照護的發展沿革及其運作限制
關於台灣地區長期照護的發展可以概分成幾種方式，有的是依據年代別來分的八O年代之前、八O年代、九O年代等；以及依據時期或階段別來分的渾沌期、萌芽期、制度建立期、資源快速發展期或產業化時期等，底下，我們整理出來關於長期照護發展的歷史性考察以及所對應的結構性意含，亦即，透過對於長期照護工作的階段性轉變，以深究長照工作背後所蘊寓的政經環境、人口結構、家庭型態、勞動參與以法令規章等。
（一）渾沌期：在1980年代以前，台灣地區並沒有任何關於長期照護的明確法令規章，當時的傳統觀念普遍認為照顧身心障礙者乃是個人和家庭的責任，並不需要外力的介入或委由市場購買，這也使得對於老年與身障人口族群的照顧負荷，直到1980年代老人福利法的公佈（明定出包括扶養機構、療養機構、休養機構與服務機構四種類型的老人福利機構），才有初步解套的可能，最後，在此一時期裡也於彰化基督教醫院設置有社區健康部，首開以醫院為基礎之居家照護服務的先例。
（二）萌芽期：政府有感於家庭之外的長期照護需求，而紛紛試辦多項的因應措施，這部份主要是分成社政體系以及衛生體系兩大的發展主軸，這其中的社政體系乃是台灣省政府於1987年開始試辦的日間托老和老人居家服務，不過，衛生體系也在八O年代末期跟著動起來，主要是導因於慢性疾病所產生身心功能障礙的盛行，特別是慢性疾病的後續照護需求超乎原有醫療體系的業務服務範圍，事實上，也由於政府無力發展相關的服務措施，以致於此一階段裡各種未立案之養護中心、安養機構紛紛成立，但是卻苦於無相關法源和人力以進行必要的管理建置。
（三）發展期：由於台灣老年人口數於1993年超過7%，正式邁入高齡化社會，這使得政府開始在國家發展會議中關注到長期照護的公共議題，並且正式訂定長期照護的發展政策，這段時期裡比較重要的政策法令包括有1991年公告「醫療發展基金申請作業要點」，鼓勵民間設置慢性病床，並且透過實驗計劃方式以委託耕莘醫院試辦第一所由醫療機構所附設經營的「護理之家」；1993年頒佈護理機構設置標準，而護理人員法底下之「護理機構設置標準」亦於同年（1993年）頒佈，此乃是我國首度法定三類長期照護性質的護理機構（包括護理之家、日間照護、居家照護機構），並且可以透過機構評鑑來維持護理之家的服務品質。
（四）制度建立期：由於1995年開辦全民健保之後，長期照護給付的範圍陸續擴大，像是將居家護理納入給付範圍，亦將給付擴大至護理之家的專業性醫療護理服務，而且有鑒於呼吸器長期依賴病患人數的日益增加，長期佔用醫院急性病床所造成急性醫療資源浪費情形，行政院衛生署亦於1996年開始辦理「呼吸器長期依賴病患居家與機構式照護服務」，並且藉由健保的給付，以使得這三類的服務資源隨之成長。
（五）資源快速發展期：雖然小型未立案養護機構因應市場需求而來的鉅量增長，但是，低落的照護品質再加上頻傳的公安事故，因此，為了約束此類機構而成為1997年新版老人福利法修法的重點，至於，相與關聯所訂定出來的法條，包括有一是，訂定出長期照護相關的三類機構為「長期照護機構」、「養護機構」、和「服務機構」（日間照顧、臨時照顧、在宅服務等），並於1998年公佈機構設置標準，特別降低49床以下小型機構的設置標準；二是，訂定出未立案機構負責人的罰則；除此之外，行政院在1998年提報所謂的「老人長期照護三年計畫」，該計畫為首創獨立於衛生醫療政策（醫療網計畫）之外的長期照護政策，計畫目標係以發展居家社區式照護為主和機構式照護為輔，也因此成為日後醫療單位推動長期照護政策重要的參考指標。
（六）產業化時期：為了整合長期照顧相關部會與資源，行政院經建會於2002年至2004年間推行「照顧服務福利及產業發展方案」，首度將照顧服務對象由中低收入失能者以擴及到一般的失能國民，同時，鼓勵非營利團體及民間企業共同投入照顧服務體系，並且以全面開發本國籍照顧服務就業人力為其政策目標，以期使能夠漸少外籍看護工的聘用。
（七）協同合作期：此一時期所研擬的「長期照顧法」，係為了統一整併長期照顧的相關法規，相關的研擬內容包括有中央扮演政策規劃及協助資源發展角色；地方則成立跨局室長期照顧推動小組，藉此達到事權統一、目標一致的行政整合效果；除此之外，在資料庫整合方面，內政部與衛生署亦分別開發照顧服務管理資訊系統與長期照護資訊網，藉以統一規劃長期照護相關機構、人力，並有效整合相關長期照護網絡服務系統。
表3：我國長期照顧服務體系及其服務模式
|
內涵 |
醫療照護體系 |
社會福利體系 |
退輔會系統 |
其它服務體系 |
|||
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主管機關 |
衛生署、衛生局 |
內政部、社會局 |
退輔會及其所屬機構 |
勞委會 |
農委會 |
經建會 |
|
|
服 務 類 型 |
機構式 |
護理之家、慢性病床 |
安養機構、養護機構、長期照顧機構 |
榮民醫院、榮民之家、自費榮民之家 |
-- |
農村試辦養護機構 |
統籌照顧產業方案 |
|
社區式 |
日間 照護 |
日間托老、外展服務 |
-- |
-- |
農村日間照護或托老服務試辦計劃 |
||
|
居家式 |
居家 護理 |
居家服務 |
-- |
外籍家庭監護工服務 |
生活照護服務 |
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支持式服務 |
機構式、喘息服務 |
居家式喘息服務、問安電話、醫療補助、生命連線、送餐服務、老人保護專線 |
-- |
照顧產業居家服務之人力推動，解決中高年齡失業問題，照顧服務員丙級技能檢定 |
-- |
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聯結式服務 |
個案管禮長期照顧資源管理示範中心 |
居家支援中心 |
-- |
-- |
-- |
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特殊照護服務 |
安寧療護機構、植物人照護機構、呼吸器依賴之照護 |
老人失智症照護機構 |
失智症照護機構 |
-- |
-- |
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資料來源：陳燕楨（2010）。＜老人服務與社區照顧＞。
最後，這些年下來的發展經驗，關乎到長期照護的體質、法規、制度、管理、人力、專業以及服務輸送體系等，亦衍生出以下的幾項問題：
（1）長期照護業務分屬社會福利與衛生行政體系，統籌、協調與管理困難；
（2）供需失衡，人力與設施資源嚴重欠缺；
（3）居家與社區服務支持匱乏，無法落實居家化與社區化的照顧理念；
（4）家庭照顧者獨撐長期照顧責任，負荷至鉅；
（5）長期照護病人超長佔用急性病床，浪費急性醫療資源；
（6）全民健保支付制度給付慢性病床，並未嚴格控制急性病床的住院日，助長超長佔用急性病床的問題，並導致偏好使用機構服務的後果；
（7）未立案安養中心林立且快速增長，品質堪慮；
（8）長期照護機構規定與標準設立不當，又分屬不同行政體系，造成多類機構功能混淆不清，規定不一，發展與管理不易；
（9）缺乏制度化的財務支持，造成個人與家庭的經濟危機；
（10）衛生行政體系核准大型機構設立，引導我國長期照護朝向機構化、集中化趨勢發展，不僅與世界主要國家方向背道而馳，亦無法增加功能障礙者獨立自主的生活能力。（資料引自吳淑瓊等人，（1998）。《配合我國社會福利制度之長期照護政策研究》）
不過，即使存在著上述各項的結構性限制，但是，展望長期照護的未來性，也是值得給予期待的，特別是長期照護之於眼前的需求滿足實則大於、先於風險得規避，對此，未來我國長期照護的發展趨向，亦包括有：
（1）由照顧老人及身障者陸續擴及到更多身心障礙者；
（2）由機構式服務為主到強調社區式與居家式服務；
（3）由服務符合社會救助對象轉換強調須經專業評估個別化需要後提供服務；
（4）由只注重提供服務到關注到服務人員與機構服務的品質；
（5）由只聚焦失能者到開始關心失能者的照顧者；
（6）由各部會單獨打拚進展到跨部會合作；
（7）由公部門資源為主的服務到注入更多民間資源投入。（資料引自劉淑娟等人，（2010），《長期照護》）
四、代結論－－關於推動長期照護工作的若干提問
基本上，扣緊上述未來長期照護的發展趨向，我們試圖進一步探究推動長期照護工作所應該要兼備的衍生性思考，這其中包括有：
首先，在關於由照顧老人及身障者陸續擴及到更多身心障礙者方面：此一發展的趨向旨在於突顯出從老年殘障化到殘障老年化的雙重進程，但是，倘若未來的長照係以消極性質的年齡和生理狀況作為切割點時，那麼，關於殘障老年化的照護、安置以及其它的衍生性需求，要如何與生理失能的65歲長者，做功能定位與服務設計上的區隔，這會是問題爭議之所在。
其次，在關於由機構式服務為主到強調社區式與居家式服務方面：基本上，固然是彰顯出機構式服務的重要強度，但是，無論是從經驗法則抑或是典章制度，所謂機構照顧的服務型態，還是存在著暫時尚無法完全克服的結構性限制，因此，在這裡的思索意義乃是在於廓清包括居家式、社區式以及機構式各自的生存利基、運作限制與營運規模；連帶地，屬於隱而未現之觀念充權的改造工程，更是不可偏廢，特別是架接在家庭羸弱與機構安置之間的供需和拉扯互動。
再則，在關於由服務符合社會救助對象轉換強調須經專業評估個別化需要後提供服務方面：誠然，現行由政府介入所提供的長照服務，主要是依循著資產調查（means-test）而來的運作法則，因此，一旦長照朝向建制化目標挺進時，那麼，年齡界定而來的需求調查（needs-test），會是日後作業規範的重點所在，特別是藉由日常生活活動（activities of daily life）以區隔出分不同風險之分級式的長期照護型態；連帶地，專業評估本身的效度與信度以及個別化服務計劃的配套措施，這會是後續的癥結所在。准此，從現行健保制度而來的長期照顧給付到未來的長照保險給付，如何提供妥當與適切的照護服務，成為長照變革的重要工程之一。
至於，在關於由只是注重提供服務到關注到服務人員與機構服務的品質方面：這一部份所觸及到議題還是在於照顧團隊如何建制完成同時得以穩健運作，對此，照顧團隊的運作模組，要如何定調確認，亦直指出來跨專業、跨領域、跨部門、跨技能以及跨功能的運作機制，是否就其理想與務實、成本與效益以及分工與合作之間，取得一個平衡點，而這涉及到從財務經費到人口結構而來的風險管控。准此，在這裡的延伸性思考乃是在於：就關於社會保險的長治久安來說，因應保費、費率而來的所得重分配與社會移轉，真正的意含理應是要從劫富濟貧以轉換到人口結構變遷及其可能產生的全面翻轉效應。
連帶地，在關於由只是聚焦失能者到開始關心失能者的照顧者方面：這部份已然是一項盤根錯節的運作難題，事實上，從需求者的本人到提供照顧的家人以迄於如何正視未來急速高齡化社會的發展趨勢，主要的癥結仍然還是在於從個人老化、家庭老化、社會老化到國家老化而來的應變能力，換言之，當壓倒家庭的最後一根稻草不斷地累積能量，那麼，國家的對應能力與建制設計，是否已經列為一項目標管理的行動綱領。
除此之外，在關於由各部會單獨打拚進展到跨部會合作方面：這部份除了點明出來從個案工作以拓展到個案管理和照顧管理的運作模式外，要如何就推動長期照護工作而來的分工與合作，以規劃出對應的機制設計，誠然，以衛生為體和福利為用的長照服務，要如何將消極作用的疾病治療與生命維持以進一步鑲嵌在健康促進和社會參與的積極意義上，這亦已指陳出來推動跨部會合作的目的，還是要還原回到全人關懷的真義！
最後，在關於由公部門資源為主的服務到注入更多民間資源投入方面：這部份的反思在於釐清公部門與民間部門兩者從夥伴到夥計之間的關係內涵，誠然，建基在共好與共業的前提底下，市場商品化的操作手法，固然有其從違法到違規、從打天下到治理天下以及從投機到投資的發展脈絡，但是，公共照顧的基本保障，依舊還是不可偏廢，而這也點明了國家作為所有民眾的最終父母，要如何從消極不作為以展現積極作為的企圖心，就此而言，推動長期照護工作已然是一件財力、能力與魄力的多重性考驗！