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2010-12-12
關鍵字：二代健保、社會安全、生命共同體
報載立法院原訂要完成＜全民健保法＞的三讀，以成為實施二代健保的法源，不料，最後的結果還是闖關失敗，顯然，即使是相關的權責單位已提出應變的解決對措，但是，關於二代健保的過與不過，還是要有它更為深邃的論述思考。
一言以畢之，無論是一代抑或是所謂的二代健保改革，自當還是要回到健保作為一種社會安全制度以及社會保險體系的認知心靈建構，這是因為：所謂的『全民─健康─保險─全民健康保險』其運作的真義乃 是在於意圖藉由強制納保和繳交保費的方式，從而達到保障所有國民之不健康風險的特定事故，換言之，此一糾結自助互助、大數法則、精算原則與規避風險的機制設計，本質上，屬乃是一種隱含集體、公平、適當、品質、效率以及社會連帶的全民健康保險，更直接地說，透過集體性的力量以規避不健康情形而來的經濟不安全。准此，推動健保變革的首要工程乃是在於廓清全民健保作為一項社會保險而非是社會福利之權責衡平與比例關係的必要性確立。
事實上，推動二代健保最大的變革便是取消現行六類與十四目的複雜分類，而改以所得稅觀念並且採取家戶的總所得來計算保費，亦即，從個人薪資到家戶總所得以及從論口設算到論戶設算的保費計算方式，旨在於達到社會保險之劫富濟貧與社會移轉的重分配目的，特別是對照於現行「高收入、低保費」之不合理現象所隱含某種制度運作的失靈情形，就此而言，二代健保的改革乃是期待有錢的人多繳和收入低的人少繳，藉以符合公正平等與社會觀感的多重作用，只是，任何變革所可能牽動到的利益和利害關係，多少已注定健保的改革之路，將會是驚濤駭浪與驚惶失措的，這是因為：
首先，回到規範層次的戰略性思考，那麼，由於模糊了健保的社會性與經濟性的多重意義以及顧忌到健保之政治性與權謀性的利弊得失，這使得無論是大幅度的變革還是小範圍的微調，動輒得咎與動彈不得的兩難情境，這似乎已經是現行任何變革措施的共同寫照；連帶地，改造健保所可能觸及到公平性議題，亦已超越二代健保單純的技術性變革，就此而言，無論是之於衛生醫療的全民健保、之於社會福利的貧窮救助抑或是之於國家發展的經濟建設，關於稅制改革一事而來的所得重分配機制，要如何建置完成並且得以穩健運用，這才是問題解套的癥結所在，以此觀之，即使是採行漸近的改革模式，藉此作為後續通盤變革的墊腳石，但是，未能突顯以及面對問題的真正困境，到頭來，徒然只是招致更多社會與國家的外部性成本，或許，執政黨與公部門在此大是與大非的轉折之際，不為改革而改革以及不去改革以突顯變革所需要的公民社會力量，關於可行性與不可行性的行動方案，都要有它還原回到公共議題、公共治理以及公共領域的嚴肅提問！
至於，回應於工具層次的戰術性思考，那麼，若干枝微末節的改革事宜，亦直指某種因應階層化不平等而來的社會不信任，比如說：關乎到虛擬勞動人口之「虛擬所得」的認定方式，要如何有其應該的差別性待遇？特別是家庭婦女在被視為是一種職種之際，面對此一就業型態的經濟安全保障機制，要如何估計與設算？而未雨綢繆地思索健保的財政問題，除了加徵保費一途，又是否考量到其它吻合公理正義和社會觀感的課徵稅目？至於，無論是財務端之健保費的加收、供給端之醫療資源的有效運用以及服務輸送端的人本意義，多少點明出來健保的變革不應該只是限縮或聚焦在費基或費稅一事上，而是相關的變革措施，有無回到福國利民的社會保險真義上，特別是冀求健康保險以及所有社會安全措施的推動，得以產生相濡以沫之福田共業的生命共同體！
總之，倘若無法從健康維護或是所得維持的變革工程裡，以領悟和體認到推動健保變革的用意，那麼，任何的權變措施，不僅無助益於問題的解套，反而，因為其中一項的干擾因素，而牽動出更多的心結與情愫。誠然，作為福利國家文明化指標之一的社會安全制度，無論是社會保險、社會津貼或社會救助，在其自助、互助、無助、外助與他助的運作型態當中，關於群體性、集體性、整體性以及總體性之互為主體的共同性，顯然，未在這一場變與不變的保費乾坤大作戰裡，一窺究竟！