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2015-05-18
關鍵字：長期照顧服務法,失智,生產性老化
王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會理事長
晴天電子發票愛心碼9595995
引頸以盼的長期照顧服務法（簡稱長照法）在歷經四年之久的立院審查，終於三讀通過立法，連帶而來的延伸思考，自當有它嚴肅以對的必要，特別是扣緊「人－事－時－地－物－財」而來的綜融性探究。
首先，關乎到的究竟是由什麼人來提供照顧以及要照顧什麼人之「人」的構面思考：在由什麼人來提供照顧方面，雖然是區分家屬以及專業兩大部份，但是，採行外勞與本勞雙軌制的專業照顧，一方面可由家庭或機構聘僱受訓過的長照人員，而家屬也可申請對於外籍看護的補充訓練；至於，關於要照顧什麼人方面，則是有針對老殘失能者本人以及主照家屬以提供類別式的長照服務，但是，當事者的服務對象，是否還是歸類為65歲以上老人、55歲以上原住民、50歲以上身心障礙者以及僅工具性日常生活功能失能且獨居的老人？
其次，關乎到的提供什麼樣照顧內容之「事」的構面思考：針對失能者本人提供諸如日常所需照顧、輔具服務、一般或緊急交通接送、預防引發其他失能或加重失能等，針對家屬則是提供包括喘息服務、情緒支持或轉介、照護技能訓練以及提供失能家庭的生活品質服務等。准此，扣緊「事」之長照構面而來論述思考，是有必要針對當前長期照顧管理中心所規劃『單一窗口、多元服務』的運作原則，以進行包括喘息服務、居家謢理、居家復健、居家服務、日間照顧服務、營養送餐服務、交通接送服務、居家無障礙環境改善、輔具購買服務、長期照顧機構服務、居家營養、居家口腔照護服務與社區安寧訪視服務等等的統整工程和服務效能；連帶地，包括健康照顧（health care）、個人照顧（personal care）以及社會服務（social services）在內的各項長照服務，又要有其比例原則的衡平關係？
再者，關乎到的在什麼樣的時機點之「時」的構面思考：誠然，長期照顧的標定對象，雖然包括有預期或已失能達半年以上者以及身體或心智功能已喪失者，但是，成為真正使用長照資源的服務人口族群（serviced population），則還是需要經過日常生活活動（ADLs）或工具性日常生活活動（IADLs）的失能評估，以完備接受長期照顧服務計劃的資格確認，只不過，回應於真實的生活情境，那麼，之於失能者的長期照顧服務以及之於身障者的全人照顧服務，這兩者之間的貫通與落差，是有它進行結構性檢討的必要，畢竟，一方面失能者本人並不必然和醫療鑑定的身障證明，直接掛鉤在一起，這使得基於資源使用的擇優分軌制原則，終究還是要探討長期照顧的服務項目以及身心障礙的多面向福利，這彼此之間可能出現的人性誘因和資源差距；連帶地，無論是老殘或殘老，亦指涉出來要如何在現行社衛區隔的分流處遇上，以進行長照行政統合的迫切變革。
至於，關乎到的在什麼樣照顧場域之「地」的構面思考：基本上，分屬到府照顧的「居家式」、日間照顧的「社區式」、入住照顧的機構式抑或是長照人員到家裡以協助或訓練的「家庭式」，並且要在五年內以有效整合現行所有的長照機構，但是，從社福到醫護、從健康到多重、從正常一般到失智失能、從支持補充到保護替代以迄於從相互切割到串連銜接的長期照顧內含，點明了關乎到照顧本身的連續性、長期性和鑲箝性，這會是對於究竟可以、期待以及真正在什麼樣場域接受照顧服務的相關提問？
連帶地，關乎到的什麼樣生態環境之「物」的構面思考：涉及到不同長照生態環境而來的物件討論，一方面要如何有其設置標準、場地類型、服務設施、建物構造、營運準則、資訊系統、評鑑基準、品質查核、服務輸送、協調整合、照顧管理、網絡關係、績效責信、人力規劃、勞動環境、專業人員及其資格要件的通盤性考量。最後，關乎到的基金經費之「財」的構面思考：除卻五年120億的前端基金，藉以建構包括培訓照護人力、均衡城鄉和整合照護機構等等的基礎工程，但是，攸關到後續費用的建置措施，還是需要嚴肅看待未來長期照顧保險法的立法工程，只不過，在過渡的轉換期間，來自於輕度、中度與重度的失能狀況以及一般戶、中低收入戶、低收入戶的福利身份，自然會牽動到費用分擔的補助原則，如此一來，補助金額的費用落差，自然是會引發更多機制設計之間的身份轉換。
總之，相迎於長期照顧服務法的三讀通過，這使得期待制度運作如常的策進作為，那麼，該項側重在供需媒合的長照服務管理，若干的行政課題是有它值得細究之處，這其中包括有：
01.無論是安排模式、開發模式、仲介模式抑或是分配模式等等不同的個案管理服務型態，現行的長期照顧管理中心究竟還隱含那些的運作失能或失靈情形？至於，該項缺乏多元組合的到宅專業團體，在失能者的個人和主照者的家人之間，又要如何建基以家庭為本位的照顧計畫和服務深度，像是機構喘息的長照服務或是老殘傷疾的陪同就醫等等的長照家庭服務輸送以回應長照家庭的具體需求？連帶地，又要如何讓事發之際的長照需求評估機制以進一步地鑲箝在事發之前的預防性守護，那麼，現行的身障鑑定新制，除了宜強化功能評估的長照需求外，從所謂「長照社工化」到長照多元組合專業化的機制建構，更須加以審慎看待？
02.照顧機構的整合工程，除卻分階與分段的時間管理外，關於長期照顧的政策定調、配套法令、典章制度、行政統合、業務協調和輸送體系，是有它含蓋戰略與戰術的分殊考量？這當中尤其是涉及了從醫護本位到跨專業之間的典範對話、移轉與再建構？就此而言，無論是著重在服務管理的長期照顧服務法抑或是突顯財務管理的長期照顧保險法，偏屬於上層建築的權力結構、服務知能或是專業霸權，在在都是用以探究長照議題困境的切入所在？連帶地，擺盪在親屬照顧原則以及公共介入原則之間的結構環境，那麼，關乎到漫漫無止境的『長期』、身心交瘁的『照顧』以及無所不在之『服務』的長期照顧服務，是否也需嚴肅看待「福利」與「營利」以及「價值」和「價格」之間所可能潛藏的諸多迷思之處？
03.在人力規劃的建制化養成部份，從各自本位的個案工作模式以延伸到跨專業的照顧管理團隊，那麼，又要如何回應於知能涵養、專業地位、執業自我、社會認可以及薪資等等制度性保障機制設計的基本提問？除此之外，因應人格特質、自我概念、社會歷練、職涯規劃等等顯而未現的照服職種選擇，宜要有它不同生命歷程的適性發展，亦即，照顧工作的執業場域，是有它從本國到外勞；從年輕到中壯年之職務再設計；從科班到非科班以及從教、訓、考、用到推的必要性串聯？而這也點明了長照法就不單單只是當事者、家屬親人、照顧機構、從業人員彼此之間的相互糾葛，而是一種利害與利益彼此依從的共生關係。准此，根據長照法的相關策進作為，更有它回應於一種要如何妥善運用老殘或失能優勢之『生產性老化』（productive aging）的干預處遇？
04.最後，以民為本的長照法，主要還是奠基於地方政府的行政效能，就此而言，包括透過籌設跨局處協同合作的任務編組，以進行不同縣市的長照需求評估、發展長照服務的專業資源、創新發想在地特色的長照服務項目、建構長照服務成效的監督機制以及規劃中長程的整合服務。
冀此，長照法的強渡關山，就不應該只是某種明年大選前的權謀考量，而是藉此揭開長期照顧議題現象的潘朵拉盒子，至於，盒子裡面的諸多糾結，更是需要借助隨之而來的公民社會集體行動，以思索如何得以長治久安地捍衛基本的人身照顧權益！？